法律援助申请表

法律援助申请表

编号：（  ）援申字[   ]第   号

说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

申请人基本情况

姓名：        性别：      出生日期：        民族：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地：                              住宅电话：

工作单位：               职业：           工作电话：

通讯地址：                                邮政编码：

文化程度：□文盲  □小学  □中学    □大专以上

身体状况：□健康  □残疾  □严重疾病

人群类别：□残疾人 □老年人（60岁以上人）□未成年人 □妇女□一般贫困者□其他

是否曾申请过法律援助：□否  □是    前次申请时间：   地点：   申请编号：

申请人在申请事项中的法律地位：

民事（行政  仲裁）：□原告   □被告   □第三人

刑事：□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属 □其他

申请法律援助方式：

□刑事辩护  □刑事被害人代理  □民事诉讼代理  □行政诉讼代理

□仲裁代理 □公证      □非诉讼调解

申请法律援助事项案由：

□婚姻、家庭 □赡养、抚养、扶养 □工伤  □劳动纠纷 □损害赔偿

□请求抚恤金等  □其他

申请事项法律状态：

□尚未进入法律程序   □诉讼中（ □侦查  □起诉  □一审  □二审  □重审 □再审）

□仲裁中   □调解中   □行政处理中  □行政复议中  □投诉无答复

申请法律援助的案情理由概述：

其他情况说明：

申请人家庭每月基本经济情况：

□无收入  □职业收入（含离退休金）      元□救济金  元□其他收入      元

月平均收入：           元          年度总收入：        元

申请人家庭成员情况：

申请人家庭每月基本经济开支：            元

申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值          （元）

申请人家庭自有物业状况：

地址：                       建筑面积：        平方米

产权证书编号：               使用状况：□自用  □出租

                                               申请人：           （签名）

                                                  年    月    日

附：申请人提交证明及材料